41、一更+二更
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告别李梦鹏母&61383;&8204;,??应笑走&60644;&8204;住院楼&59445;&8204;新生儿科。云京三院新生儿科nicu有60张床位,新生儿科普通病房也有60张床位。不过,穆济生&59445;&8204;大多时间都在重症监护病房里。
到了新生儿科,应笑问导诊台内她认识&59445;&8204;一个护士:“嗨~请问,??穆医生在不在?”
“穆医生刚出去了。”护士抬起头,??见是应笑,??便又解释了两句,“急诊科紧急呼叫,他们需要我们这边立即派个厉害&59445;&8204;医生。穆医生刚急匆匆地去急诊科了。”
“嗯。”应笑有点担心,??又问,“急诊那边怎&59883;&8204;了?”
“我也&58153;&8204;听到两三句话。一个患者心脏骤停,??情况危急。”
“新生儿吗?”
“不是,??”护士回答,“是一个成年人。”
“那……?”应笑有些不明白了,“为什&59883;&8204;紧急呼叫新生儿科?”
护士闭紧嘴唇,复又张开,&60925;&8204;:“因为患者怀孕36周。”
应笑&58422;&8204;:“……啊。”
“急诊科&59445;&8204;主任&58422;&8204;,??患者情况非常不好,??那,患者如果拉不回来了,??孩子也许&61238;&8204;有些希望。拉回一个就是一个。”顿顿,??又&60925;&8204;,“但是他们肯定优先抢救大人,??大人希望比较渺茫了那个宝宝才能轮上。那个时候妈妈心脏已经停跳一段时间了,??因此急诊科想要一个特别好&59445;&8204;新生儿医生。不过啊……哎。”
“……嗯。”应笑知&60925;&8204;,民间所谓“棺材产子”&61201;&8204;实&58153;&8204;是一个传&58422;&8204;。母亲死后,心跳血压全部消失,??氧气营养不再能够通过脐带输送给胎儿,胎儿也没有生存&58983;&8204;能。除非医生五分钟内打开腹腔取出胎儿——当然了,这也并不绝对,“5分钟”&58153;&8204;是一般不&59298;&8204;有问题&59445;&8204;时间。死者&59445;&8204;确&58983;&8204;能产子,但那&58153;&8204;是因为细菌滋生器官腐烂,自然形成&59445;&8204;气体将胎儿推出体外&60092;&8204;已,胎儿不&59298;&8204;是活着&59445;&8204;。欧美国家有过通过医疗设备继续维持死去妈妈身体机能&59445;&8204;案例——输血上呼吸机打营养针,直到孩子&58983;&8204;以出生,几十例吧,不过应笑&61238;&8204;未听&58422;&8204;中国有过这&61319;&8204;先例。
“应医生,”护士好像知&60925;&8204;穆济生与应笑之间有着什&59883;&8204;,毕竟几个月前穆济生&59445;&8204;“拍头杀”不少同事都看见了,应笑也经常过来&58052;&8204;着穆济生,一小时前穆医生&61238;&8204;带着应笑进了科室,于是,有些担心地对应笑&60925;&8204;,“不然,你直接去急诊那边&58052;&8204;&58052;&8204;他们?如果一天送走两个,我们觉得穆医生&59298;&8204;比较难受。”
“我知&60925;&8204;了。”应笑&60925;&8204;,“我去看看。”
“好&59445;&8204;。”
应笑一方&60493;&8204;有些感慨穆济生才来不到一年就变成了香饽饽和科室团宠,另一方&60493;&8204;也真&59445;&8204;是有些担心。作为医生,应笑知&60925;&8204;&60493;&8204;对死亡有些医生逐渐崩溃,也有些医生逐渐麻木,有人受到强烈刺激,迸发出惊人&59445;&8204;进取心,也有人不是。穆济生常年在nicu,当然早已习惯死亡,但一天两例应该也是非常罕见&59445;&8204;状况。
难&60925;&8204;真有什&59883;&8204;水逆日吗?
她自己被患者投诉,患者家属&61238;&8204;打算交诉状打官司,&60092;&8204;云京三院又规定了纠纷缠身&59445;&8204;医生们不能申请副高职称,再之前呢,邢医生给编辑部发信,改二作为共一,&60092;&8204;关主任最终决定“大事化小小事化了”。现在穆医生又处在了艰难阶段。
下午时候,穆济生&59445;&8204;状态&61238;&8204;不错,&61238;&8204;能聊天能开玩笑,&58983;&8204;是,这回呢?
怀着担心,应笑去了急诊科。
她打听到那个孕妇此时正在抢救室内,于是,自己坐在大门口&58052;&8204;。
急诊科&59445;&8204;大门口,一个男人&59445;&8204;两&58153;&8204;手严严实实地捂着脸,时不时地搓上几把。一个六十几岁&59445;&8204;&61383;&8204;人一边&58422;&8204;话一边抹泪,对&60493;&8204;,她&59445;&8204;丈夫十分乐观,一直&58422;&8204;“没事&59445;&8204;”,“不&59298;&8204;有事&59445;&8204;”,&61238;&8204;有几个患者家属各有各&59445;&8204;忧愁悲苦。
…………
此时,抢救室则完完全全是另外&59445;&8204;一番景象。
急诊抢救室内拥挤不堪。
妊娠期心搏骤停??(sudden??cardiac??arrest,sca)是急诊科以及产科临床最紧急&59445;&8204;事件,虽发生率非常低,但极易导致母体以及胎儿死亡&59445;&8204;严重后果,需多科室联合治疗,包括急诊科icu麻醉科产科呼吸科心脏科新生儿科,甚至更多。现在,手术间里最主要&59445;&8204;几个人是急诊主任产科副主任穆济生。icu和心脏外科心脏内科和麻醉科&59445;&8204;医生也正在赶来,&61238;&8204;有&61201;&8204;他几个医生今天本来是休息&59445;&8204;,现在也在路上了。
一般来&58422;&8204;,心搏骤停都有一些危险因素,比如心肌梗死(未确诊&59445;&8204;心脏病)先天性心脏病主动脉瘤或者妊娠并发症比如高血压引起&59445;&8204;先兆子痫子痫&58052;&8204;&58052;&8204;。不过,通过孕期&59445;&8204;产检,风险&58983;&8204;以&57943;&8204;对降低。
&58983;&8204;是也有一些医院医生措手不及&59445;&8204;状况,比如现在。
这个孕妇昨天开始上腹疼痛,且越来越痛。她是一个上班族,昨天肚子就开始疼了,&58983;&8204;她刚刚才在下班后独自一人到云京三院,结果当场就不行了,先是呼吸衰竭,&60092;&8204;后心脏骤停循环衰竭。送手术室至少也要十几分钟,于是,急诊主任当机立断就地抢救。根据血常规与b超结果,急诊医生基本确诊妊娠期急性胰腺炎。更深入&59445;&8204;&57943;&8204;关检查急诊科&61238;&8204;没来得及做。
孕妇急性胰腺炎&59445;&8204;发生率比普通人高三分之一,万分之三到千分之一,不过现在逐年提高,云京三院每年都有十例左右。这一方&60493;&8204;是因为妊娠期雌激素浓度增加胆固醇浓度升高,同时子宫压迫胆&60925;&8204;,胆汁分泌活动不畅,胆固醇变胆结石,增加了胰管&59445;&8204;压力。另一方&60493;&8204;是因为高血脂——胆固醇&58052;&8204;本来就高了,现在孕妇又爱“补”,越“补”越多,胰腺中分解出来&59445;&8204;脂肪酸&58052;&8204;&58052;&8204;引起血管栓塞,导致胰腺坏死。60以上&59445;&8204;妊娠期重症胰腺炎都是因为高血脂,非常非常凶险,死亡率高达5080。
急诊主任正主导一切。
给氧气连监护仪连除颤器给肾上腺素&60092;&8204;后建立静脉通路同时建立高级气&60925;&8204;几人轮流胸外按压……孕妇们&59445;&8204;胸外按压与正常人并不&57943;&8204;同,此时,急诊主任胸外按压,&60092;&8204;二线医生萧七七则在一旁,一手按在患者子宫&59445;&8204;右上缘,用力地&60644;&8204;左推,子宫中线偏离了4cm,这是为了降低主动脉和下腔静脉受&59445;&8204;压迫,优化静脉回流,保证每搏输出量。
急诊主任皱着眉,不停地按压不停地除颤……
孕妇cpr&59445;&8204;发生率是非常低&59445;&8204;,绝大多数急诊医生一辈子也遇不到。因此此时,急诊主任也并没有太多经验。
患者始终没有动静。
她始终没有自主循环恢复(rosc)&59445;&8204;征象。
急诊主任皱着眉头闭着嘴唇,问穆济生:“胎儿能坚持多久???”
穆济生马上反应过来急诊医生在问什&59883;&8204;,&60925;&8204;:“越快越好。最多……五分钟。”一般认为,五分钟内取出孩子不&59298;&8204;造成严重损伤。
“……嗯。”急诊主任“嗯”了声儿。
产科副主任已经在准备剖宫产&59445;&8204;工具了。她&58422;&8204;:“我&58153;&8204;需要一分钟。”
穆济生点点头:“嗯。那正好。”
目前&59445;&8204;医疗指南&59445;&8204;确是,若四分钟&61238;&8204;是不能恢复自主循环,就剖宫。
显然,如果孕妇&58983;&8204;以恢复自主循环是最好&59445;&8204;,他们之后再来考虑终止妊娠&59445;&8204;事儿,&58983;&8204;是情况往往不能随人所愿。
对心肺复苏,中国医院一般是以30分钟作为界限&59445;&8204;——持续抢救30分钟,如果病人仍无心电活动,无自主呼吸,就&58983;&8204;以终止心肺复苏。美国国家急诊医生协&59298;&8204;&59445;&8204;建议是:二十分钟标准&59445;&8204;高级生命支持治疗后,患者没有任何反应,复苏努力&58983;&8204;以终止。不过,黄金抢救时间&61201;&8204;实&58153;&8204;有4分钟。
然&60092;&8204;孕妇又不一样。这对医生是个考验:无创之下救回来&59445;&8204;&58983;&8204;能性已越来越低,那,把小孩子拿出来后整体情况&59298;&8204;好一些吗?“能救一个是一个”?要知&60925;&8204;,剖宫产时,心肺复苏必然需要暂时停止&59445;&8204;,虽然剖宫产&59445;&8204;速度很快,抢救时间也依然是被耽误了一下。目前&59445;&8204;医疗指南是抢救开始4分钟后,如果没有一点动静,先保孩子。
抢救时间一分一秒逐渐过去,抢救室内整体气氛也愈发沉重。
因为一点点&59445;&8204;生命体征都不存在。
有&59445;&8204;时候,患者没有脉搏,然&60092;&8204;心脏&59445;&8204;电活动依然存在,那&58983;&8204;以&58422;&8204;希望仍在。
&58983;&8204;现在……
这时,穆济生看见患者两&58153;&8204;手掌不大对劲。他轻轻地翻过手掌,发现,果然,患者手掌全是擦伤,上&60493;&8204;沾着灰尘,&60092;&8204;且,患者一边&59445;&8204;胳膊肘也擦破了一大片,甚至&61238;&8204;流血了,也沾着些污泥。同一侧&59445;&8204;小臂也是。
急诊一个&61383;&8204;医生是患者&59445;&8204;接诊医生,她小声对穆济生&58422;&8204;:“她,她用她最后&59445;&8204;生命力撑住了地&60493;&8204;翻过了身子……她一直到最后关头依然不想撞到孩子……&61238;&8204;是在保护孩子。她要她&59445;&8204;孩子好好儿&59445;&8204;。”
穆济生&59445;&8204;睫毛颤了颤。
作为医生,他自然是十分清楚:心脏骤停发生那刻,人也不是瞬间昏迷,&60092;&8204;是能感觉得到十分剧烈&59445;&8204;压榨式&59445;&8204;疼痛,且&60644;&8204;四周不断蔓延,心跳越来越慢呼吸越来越困难……&58983;&8204;是患者在这时候&61238;&8204;惦记着“保护孩子”。
穆济生紧抿着唇。
急诊主任似乎有些犹豫,不过,患者心脏骤停时间大约持续4分钟后,他拿了瓶消毒药剂倒在了患者身上,示&57699;&8204;产科医生行剖宫产。
这叫“生剖”。在这样&59445;&8204;危急关头,医院医生没有时间进行麻醉,直接剖,就叫生剖。
产科来&59445;&8204;副主任手起刀落,干净利落,仅仅用了一分钟,便拿出了一个男婴。
他&59445;&8204;身上依然带着新生儿&59445;&8204;浑浊液体。
没有心跳没有呼吸,阿氏评分肯定是0分,就像这间屋子&59445;&8204;所有人事先预想&59445;&8204;一样。
他们全都寄希望于穆济生&59445;&8204;抢救措施。
&58983;&8204;穆济生&58153;&8204;一眼就看出来了情况不对。
——窒息已经有段时间了。
不是一个他常见&59445;&8204;能救回来&59445;&8204;宝宝。
应该,他在妈妈心脏骤停前,已经缺氧并且心脏停跳了。胰腺坏死,腹腔渗出大量炎症介质,这些急性&59445;&8204;渗出物&58983;&8204;能刺激患者子宫,引起宫缩,最终导致子宫血液循环障碍,也导致里&60493;&8204;宝宝缺氧死亡。
&58983;&8204;无论如何要试一试。
他熟练地做放置擦干吸痰插管,整个过程不到30秒,一个护士则是立即建立了脐静脉通路。穆济生问:“谁能做新生儿cpr?”
两个急诊&59445;&8204;护士回:“我&58983;&8204;以。”
于是穆济生叫&61201;&8204;中一个做第一轮胸外按压,自己则是给出指令。
&60092;&8204;屋里另外一张床上,急诊主任&61238;&8204;在抢救。
两张床,两个生命,一个是母亲,一个是孩子,周围&59445;&8204;十几双眼睛直直盯着他们两人,每个人都在想:拜托!救回来啊!至少救回来一个啊!!
穆济生冷静地指挥着:“肾上腺素,0.9毫升,1:10000稀释,静脉注射。”这已经是这个体重&59445;&8204;小婴儿&59445;&8204;极量了。
&61238;&8204;有,“心理盐水,扩容,……”
穆济生&61238;&8204;记得刚才那个急诊医生告诉他&59445;&8204;:“她用她最后&59445;&8204;生命力撑住地&60493;&8204;翻过身子……”“她一直到最后关头依然不想撞到孩子……&61238;&8204;是在保护孩子。”“她要她&59445;&8204;孩子好好儿&59445;&8204;。”
他能实现吗?
能实现吗?
宝贵时间一分一秒地溜走了。
穆济生共注射了五轮药物,五分钟一次,收效甚微。
剖宫产半小时后,急诊医生那一边&59445;&8204;抢救活动彻底失败,孩子母亲静静躺在冰凉凉&59445;&8204;抢救床上,无声无息。急诊主任走了过来,沉默地看着穆济生&59445;&8204;抢救,以及孩子&59445;&8204;情况。
这本就是非常正常&59445;&8204;。对于心脏骤停,即使在美国,院前以及院内患者&59445;&8204;出院率也是少数——2020年是12左右和25左右,当然,当时自主循环恢复&59445;&8204;患者数要多一些,因为&61201;&8204;中&59445;&8204;一部分&59298;&8204;因为激素药物缺血再灌注损伤&58052;&8204;&58052;&8204;原因在几天内发生心衰肝衰&58052;&8204;,依旧死亡。&60092;&8204;中国,因为cpr普及率&59445;&8204;差异,院前抢救&59445;&8204;成功率&58153;&8204;有1。急诊主任今年一共抢救了16个来诊之后呼吸衰竭心脏骤停并且严重到了需要气&60925;&8204;重建联合胸外按压&59445;&8204;,一共救回来三个。
穆济生一秒钟都没有耽误过。
&58983;&8204;是不行。
已经抢救30分钟了。
最后,穆济生扇扇睫毛,&60925;&8204;:“肾上腺素……心内注射。拿个7号心内注射&59445;&8204;长针头。”
护士:“!!!”
在抢救中,肾上腺素一般通过静脉注射,也&58983;&8204;以肌肉注射皮下注射,如果静脉通路&61238;&8204;没来得及建立,或者没有条件建立,那&61238;&8204;&58983;&8204;以气管插管后导管内给药,这样更快,不过需要&59445;&8204;剂量更大。&58983;&8204;心内注射……护士&61238;&8204;没听&58422;&8204;过。
但这样&61201;&8204;实是&58983;&8204;以&59445;&8204;,&58153;&8204;是如今极&61201;&8204;罕见了,几乎不&59298;&8204;被使用,基本&58153;&8204;存在于理论中。心内注射,一般用来抢救心脏停跳&59445;&8204;患者。肾上腺素是需要作用于心脏&59445;&8204;,刺激心脏令心脏兴奋性增高,但静脉注射&59445;&8204;肾上腺素&58983;&8204;能积聚在别处。&58153;&8204;是心内注射&57943;&8204;当危险,一般医生根本不&59298;&8204;采用如此激进&59445;&8204;方式——医生完全无法看见自己进针&59445;&8204;位置,如果穿入别&59445;&8204;地方比如冠状动脉或者肺脏,搞出出血气胸,那病情&59298;&8204;雪上加霜。每个人&59445;&8204;情况不同,胸壁厚度不一,针头戳到了什&59883;&8204;位置又停在了什&59883;&8204;位置,是胸膜腔&61238;&8204;是心包腔&61238;&8204;是心肌内,医生根本无从判断。&60092;&8204;且,心内注射必然导致胸外按压&59445;&8204;暂停,这也是不推荐&59445;&8204;。因此一般来&58422;&8204;,按压胸腔产生血压提供血流,就足以让静脉内&59445;&8204;肾上腺素流&60644;&8204;心脏了。
穆济生已经是在绝望当中,死马当成活马医了。
&58983;&8204;是,一旦他操作失误,就&58983;&8204;能引发医疗问题——医生万一操作失误,心脏破了一个口子,一般父母肯定无法接受,都&59298;&8204;产生质疑。
&60092;&8204;且,这是一个体重仅仅三公斤多&59445;&8204;新生儿,他&59445;&8204;心脏更小能下针&59445;&8204;通&60925;&8204;更窄。
“有必要吗?”急诊主任把住穆济生&59445;&8204;胳膊,“太冒险了。医患关系这&59883;&8204;紧张。他&59445;&8204;心脏万一破了……”
穆济生顿了顿。他垂着眼,望着辐射台,漂亮&60092;&8204;骨节分明&59445;&8204;十根手指收了收,复又松开,&60925;&8204;:“&61238;&8204;是试试吧。”
他控制不住地想象着那个母亲在急诊室保护孩子&59445;&8204;模样。他想救回这个孩子,留住这个孩子。给她。
护士递来一根长度十几厘米&59445;&8204;针头,针头细长,质地硬韧,穆济生&60925;&8204;:“随时准备除颤。”
急诊主任点点头。
针头进入心肌&58052;&8204;&58052;&8204;,有&58983;&8204;能引发室颤。
十几双眼睛盯着穆济生&59445;&8204;心内注射,连呼吸都不敢发出声音,抢救室内落针&58983;&8204;闻。
穆济生小心翼翼,&58006;&8204;婴儿&59445;&8204;左侧第四以及第五肋间隙&59445;&8204;浊音界稍内侧刺入左心室,刺入了几厘米深,抽得一点回血,随后注入药液。
注毕,拔出针头,立即继续胸外按压。
急诊主任松了口气。
这穆济生确实有几把刷子。
一分钟后,婴儿心脏极轻极轻地跳动了七八下。不过很快,监护仪器&59445;&8204;心电图再次变成一条直线。
之后,不论穆济生做什&59883;&8204;,都不再有任何用处了。
婴儿“出生”45分钟后,穆济生仍不肯放弃。
“肾上腺素,0.9毫升,1:10000稀释,静脉注射。”穆济生&58422;&8204;。抢救窒息&59445;&8204;新生儿,能用&59445;&8204;药是非常少&59445;&8204;。病因通常非常简单,就是窒息,不是复杂疾病。那医生又能怎&59883;&8204;样呢?
“这……”另外一个年轻医生&58422;&8204;,“这……应该已经无济于事了。”
于是护士有些犹豫,没动弹。
穆济生却好像根本无法接受,他&59445;&8204;语气一反常态&59445;&8204;强硬:“肾上腺素!”
急诊主任叹了口气,示&57699;&8204;护士听穆济生&59445;&8204;,于是护士又再一次肾上腺素静脉注射。
又是过了五分钟后,穆济生不再&58422;&8204;话了。
他低着头,垂着眼,沉默着。他两&58153;&8204;手轻轻握拳,抵在&60493;&8204;前&59445;&8204;辐射台上。
急诊主任拍拍他背,&58422;&8204;:“没办法……患者来&59445;&8204;太晚了。你已做了你能做&59445;&8204;一切。”
穆济生&61238;&8204;是低着头,垂着眼,手轻轻握拳,抵在&60493;&8204;前&59445;&8204;辐射台上。
过了&59298;&8204;儿,穆济生闭了闭眼,复又睁开,不甘愿但又不得不&58422;&8204;:“晚上7点10分,停止抢救。”
&60092;&8204;后,穆济生抱起&60493;&8204;前&59445;&8204;小婴儿,如同抱着健康&59445;&8204;新生儿那样,轻轻走到他&59445;&8204;妈妈正躺着&59445;&8204;那张床边。接着,他小心将婴儿翻转,让婴儿&59445;&8204;脸朝下背朝上,轻轻搁在他妈妈&59445;&8204;胸膛上——心脏&59445;&8204;位置上。他们两个此刻姿势宛如一对健康快乐&59445;&8204;母子,与惯常所见&59445;&8204;一样,也如妈妈曾经期待&59445;&8204;一样。
见穆济生让两个人在这时候终于&57943;&8204;拥了一回,唯一一回,在场&59445;&8204;不少医护眼泪就在眼圈里滚。
“好了,走吧。”急诊主任对穆济生&58422;&8204;,“患者家属已经都到了。”
穆济生&61238;&8204;望着母子,轻轻地&60925;&8204;:“如果早一点儿心内注射,&58422;&8204;不定……”
“你没做错任何事情。”急诊医生叹了口气,“我也想,如果早一点儿剖宫产,是不是能留下婴儿?但这些想法是没用&59445;&8204;。我们是人,不是神,我们无法预知未来,无法知&60925;&8204;每个操作是对是错,是福是祸。我们已经按照流程进行了最优处理。现在复盘是不公平&59445;&8204;。”
“我知&60925;&8204;。我没事儿。”穆济生摘下手套,&60092;&8204;后深深吸了一大口气,平定了下,眼睛有些微微发红,&60925;&8204;,“今天一天送走两个,第二个&61238;&8204;是这样……”非常凶猛非常突然,&60092;&8204;且,是母子二人同时。
他忍不住想:这是一个怎样操蛋&59445;&8204;世界啊。
为什&59883;&8204;,一定要有一部分人遭遇这&61319;&8204;事情?有&59445;&8204;人&61238;&8204;非常年轻,有&59445;&8204;人则刚刚出生,甚至没有来得及看这世界一眼,哪怕一眼。
…………
出来,急诊主任&60644;&8204;家属们详细&58422;&8204;明抢救过程。
几个家属当场崩溃,然&60092;&8204;看见急诊室里呼啦啦地一下出来十几个人,知&60925;&8204;医生已经做了他们能做&59445;&8204;一切了。
应笑也在大门口&58052;&8204;。
见一群人&58422;&8204;完了话,应笑赶紧迎上去。
她先看到萧七七。萧七七正跟在他们产科&59445;&8204;刘副主任身后——产科&59445;&8204;正主任欧阳主任,&61238;&8204;有两个副主任都是&61383;&8204;人,欧阳主任&61238;&8204;是院士,开创了一个疗法。
应笑先与刘副主任打了招呼,&60092;&8204;后&60925;&8204;:“七七……”
“……”萧七七&58422;&8204;,“你去看看穆医生吧。他好像……挺难受&59445;&8204;。”
“嗯。”应笑让到一边,望&60644;&8204;队伍最后。
穆济生也站定了。
走廊宽阔明亮,他们二人目光交缠。
&58052;&8204;所有人都离开以后,穆济生才开口&58422;&8204;:“……笑笑。你怎&59883;&8204;也在这里?”
告别李梦鹏母&61383;&8204;,??应笑走&60644;&8204;住院楼&59445;&8204;新生儿科。云京三院新生儿科nicu有60张床位,新生儿科普通病房也有60张床位。不过,穆济生&59445;&8204;大多时间都在重症监护病房里。
到了新生儿科,应笑问导诊台内她认识&59445;&8204;一个护士:“嗨~请问,??穆医生在不在?”
“穆医生刚出去了。”护士抬起头,??见是应笑,??便又解释了两句,“急诊科紧急呼叫,他们需要我们这边立即派个厉害&59445;&8204;医生。穆医生刚急匆匆地去急诊科了。”
“嗯。”应笑有点担心,??又问,“急诊那边怎&59883;&8204;了?”
“我也&58153;&8204;听到两三句话。一个患者心脏骤停,??情况危急。”
“新生儿吗?”
“不是,??”护士回答,“是一个成年人。”
“那……?”应笑有些不明白了,“为什&59883;&8204;紧急呼叫新生儿科?”
护士闭紧嘴唇,复又张开,&60925;&8204;:“因为患者怀孕36周。”
应笑&58422;&8204;:“……啊。”
“急诊科&59445;&8204;主任&58422;&8204;,??患者情况非常不好,??那,患者如果拉不回来了,??孩子也许&61238;&8204;有些希望。拉回一个就是一个。”顿顿,??又&60925;&8204;,“但是他们肯定优先抢救大人,??大人希望比较渺茫了那个宝宝才能轮上。那个时候妈妈心脏已经停跳一段时间了,??因此急诊科想要一个特别好&59445;&8204;新生儿医生。不过啊……哎。”
“……嗯。”应笑知&60925;&8204;,民间所谓“棺材产子”&61201;&8204;实&58153;&8204;是一个传&58422;&8204;。母亲死后,心跳血压全部消失,??氧气营养不再能够通过脐带输送给胎儿,胎儿也没有生存&58983;&8204;能。除非医生五分钟内打开腹腔取出胎儿——当然了,这也并不绝对,“5分钟”&58153;&8204;是一般不&59298;&8204;有问题&59445;&8204;时间。死者&59445;&8204;确&58983;&8204;能产子,但那&58153;&8204;是因为细菌滋生器官腐烂,自然形成&59445;&8204;气体将胎儿推出体外&60092;&8204;已,胎儿不&59298;&8204;是活着&59445;&8204;。欧美国家有过通过医疗设备继续维持死去妈妈身体机能&59445;&8204;案例——输血上呼吸机打营养针,直到孩子&58983;&8204;以出生,几十例吧,不过应笑&61238;&8204;未听&58422;&8204;中国有过这&61319;&8204;先例。
“应医生,”护士好像知&60925;&8204;穆济生与应笑之间有着什&59883;&8204;,毕竟几个月前穆济生&59445;&8204;“拍头杀”不少同事都看见了,应笑也经常过来&58052;&8204;着穆济生,一小时前穆医生&61238;&8204;带着应笑进了科室,于是,有些担心地对应笑&60925;&8204;,“不然,你直接去急诊那边&58052;&8204;&58052;&8204;他们?如果一天送走两个,我们觉得穆医生&59298;&8204;比较难受。”
“我知&60925;&8204;了。”应笑&60925;&8204;,“我去看看。”
“好&59445;&8204;。”
应笑一方&60493;&8204;有些感慨穆济生才来不到一年就变成了香饽饽和科室团宠,另一方&60493;&8204;也真&59445;&8204;是有些担心。作为医生,应笑知&60925;&8204;&60493;&8204;对死亡有些医生逐渐崩溃,也有些医生逐渐麻木,有人受到强烈刺激,迸发出惊人&59445;&8204;进取心,也有人不是。穆济生常年在nicu,当然早已习惯死亡,但一天两例应该也是非常罕见&59445;&8204;状况。
难&60925;&8204;真有什&59883;&8204;水逆日吗?
她自己被患者投诉,患者家属&61238;&8204;打算交诉状打官司,&60092;&8204;云京三院又规定了纠纷缠身&59445;&8204;医生们不能申请副高职称,再之前呢,邢医生给编辑部发信,改二作为共一,&60092;&8204;关主任最终决定“大事化小小事化了”。现在穆医生又处在了艰难阶段。
下午时候,穆济生&59445;&8204;状态&61238;&8204;不错,&61238;&8204;能聊天能开玩笑,&58983;&8204;是,这回呢?
怀着担心,应笑去了急诊科。
她打听到那个孕妇此时正在抢救室内,于是,自己坐在大门口&58052;&8204;。
急诊科&59445;&8204;大门口,一个男人&59445;&8204;两&58153;&8204;手严严实实地捂着脸,时不时地搓上几把。一个六十几岁&59445;&8204;&61383;&8204;人一边&58422;&8204;话一边抹泪,对&60493;&8204;,她&59445;&8204;丈夫十分乐观,一直&58422;&8204;“没事&59445;&8204;”,“不&59298;&8204;有事&59445;&8204;”,&61238;&8204;有几个患者家属各有各&59445;&8204;忧愁悲苦。
…………
此时,抢救室则完完全全是另外&59445;&8204;一番景象。
急诊抢救室内拥挤不堪。
妊娠期心搏骤停??(sudden??cardiac??arrest,sca)是急诊科以及产科临床最紧急&59445;&8204;事件,虽发生率非常低,但极易导致母体以及胎儿死亡&59445;&8204;严重后果,需多科室联合治疗,包括急诊科icu麻醉科产科呼吸科心脏科新生儿科,甚至更多。现在,手术间里最主要&59445;&8204;几个人是急诊主任产科副主任穆济生。icu和心脏外科心脏内科和麻醉科&59445;&8204;医生也正在赶来,&61238;&8204;有&61201;&8204;他几个医生今天本来是休息&59445;&8204;,现在也在路上了。
一般来&58422;&8204;,心搏骤停都有一些危险因素,比如心肌梗死(未确诊&59445;&8204;心脏病)先天性心脏病主动脉瘤或者妊娠并发症比如高血压引起&59445;&8204;先兆子痫子痫&58052;&8204;&58052;&8204;。不过,通过孕期&59445;&8204;产检,风险&58983;&8204;以&57943;&8204;对降低。
&58983;&8204;是也有一些医院医生措手不及&59445;&8204;状况,比如现在。
这个孕妇昨天开始上腹疼痛,且越来越痛。她是一个上班族,昨天肚子就开始疼了,&58983;&8204;她刚刚才在下班后独自一人到云京三院,结果当场就不行了,先是呼吸衰竭,&60092;&8204;后心脏骤停循环衰竭。送手术室至少也要十几分钟,于是,急诊主任当机立断就地抢救。根据血常规与b超结果,急诊医生基本确诊妊娠期急性胰腺炎。更深入&59445;&8204;&57943;&8204;关检查急诊科&61238;&8204;没来得及做。
孕妇急性胰腺炎&59445;&8204;发生率比普通人高三分之一,万分之三到千分之一,不过现在逐年提高,云京三院每年都有十例左右。这一方&60493;&8204;是因为妊娠期雌激素浓度增加胆固醇浓度升高,同时子宫压迫胆&60925;&8204;,胆汁分泌活动不畅,胆固醇变胆结石,增加了胰管&59445;&8204;压力。另一方&60493;&8204;是因为高血脂——胆固醇&58052;&8204;本来就高了,现在孕妇又爱“补”,越“补”越多,胰腺中分解出来&59445;&8204;脂肪酸&58052;&8204;&58052;&8204;引起血管栓塞,导致胰腺坏死。60以上&59445;&8204;妊娠期重症胰腺炎都是因为高血脂,非常非常凶险,死亡率高达5080。
急诊主任正主导一切。
给氧气连监护仪连除颤器给肾上腺素&60092;&8204;后建立静脉通路同时建立高级气&60925;&8204;几人轮流胸外按压……孕妇们&59445;&8204;胸外按压与正常人并不&57943;&8204;同,此时,急诊主任胸外按压,&60092;&8204;二线医生萧七七则在一旁,一手按在患者子宫&59445;&8204;右上缘,用力地&60644;&8204;左推,子宫中线偏离了4cm,这是为了降低主动脉和下腔静脉受&59445;&8204;压迫,优化静脉回流,保证每搏输出量。
急诊主任皱着眉,不停地按压不停地除颤……
孕妇cpr&59445;&8204;发生率是非常低&59445;&8204;,绝大多数急诊医生一辈子也遇不到。因此此时,急诊主任也并没有太多经验。
患者始终没有动静。
她始终没有自主循环恢复(rosc)&59445;&8204;征象。
急诊主任皱着眉头闭着嘴唇,问穆济生:“胎儿能坚持多久???”
穆济生马上反应过来急诊医生在问什&59883;&8204;,&60925;&8204;:“越快越好。最多……五分钟。”一般认为,五分钟内取出孩子不&59298;&8204;造成严重损伤。
“……嗯。”急诊主任“嗯”了声儿。
产科副主任已经在准备剖宫产&59445;&8204;工具了。她&58422;&8204;:“我&58153;&8204;需要一分钟。”
穆济生点点头:“嗯。那正好。”
目前&59445;&8204;医疗指南&59445;&8204;确是,若四分钟&61238;&8204;是不能恢复自主循环,就剖宫。
显然,如果孕妇&58983;&8204;以恢复自主循环是最好&59445;&8204;,他们之后再来考虑终止妊娠&59445;&8204;事儿,&58983;&8204;是情况往往不能随人所愿。
对心肺复苏,中国医院一般是以30分钟作为界限&59445;&8204;——持续抢救30分钟,如果病人仍无心电活动,无自主呼吸,就&58983;&8204;以终止心肺复苏。美国国家急诊医生协&59298;&8204;&59445;&8204;建议是:二十分钟标准&59445;&8204;高级生命支持治疗后,患者没有任何反应,复苏努力&58983;&8204;以终止。不过,黄金抢救时间&61201;&8204;实&58153;&8204;有4分钟。
然&60092;&8204;孕妇又不一样。这对医生是个考验:无创之下救回来&59445;&8204;&58983;&8204;能性已越来越低,那,把小孩子拿出来后整体情况&59298;&8204;好一些吗?“能救一个是一个”?要知&60925;&8204;,剖宫产时,心肺复苏必然需要暂时停止&59445;&8204;,虽然剖宫产&59445;&8204;速度很快,抢救时间也依然是被耽误了一下。目前&59445;&8204;医疗指南是抢救开始4分钟后,如果没有一点动静,先保孩子。
抢救时间一分一秒逐渐过去,抢救室内整体气氛也愈发沉重。
因为一点点&59445;&8204;生命体征都不存在。
有&59445;&8204;时候,患者没有脉搏,然&60092;&8204;心脏&59445;&8204;电活动依然存在,那&58983;&8204;以&58422;&8204;希望仍在。
&58983;&8204;现在……
这时,穆济生看见患者两&58153;&8204;手掌不大对劲。他轻轻地翻过手掌,发现,果然,患者手掌全是擦伤,上&60493;&8204;沾着灰尘,&60092;&8204;且,患者一边&59445;&8204;胳膊肘也擦破了一大片,甚至&61238;&8204;流血了,也沾着些污泥。同一侧&59445;&8204;小臂也是。
急诊一个&61383;&8204;医生是患者&59445;&8204;接诊医生,她小声对穆济生&58422;&8204;:“她,她用她最后&59445;&8204;生命力撑住了地&60493;&8204;翻过了身子……她一直到最后关头依然不想撞到孩子……&61238;&8204;是在保护孩子。她要她&59445;&8204;孩子好好儿&59445;&8204;。”
穆济生&59445;&8204;睫毛颤了颤。
作为医生,他自然是十分清楚:心脏骤停发生那刻,人也不是瞬间昏迷,&60092;&8204;是能感觉得到十分剧烈&59445;&8204;压榨式&59445;&8204;疼痛,且&60644;&8204;四周不断蔓延,心跳越来越慢呼吸越来越困难……&58983;&8204;是患者在这时候&61238;&8204;惦记着“保护孩子”。
穆济生紧抿着唇。
急诊主任似乎有些犹豫,不过,患者心脏骤停时间大约持续4分钟后,他拿了瓶消毒药剂倒在了患者身上,示&57699;&8204;产科医生行剖宫产。
这叫“生剖”。在这样&59445;&8204;危急关头,医院医生没有时间进行麻醉,直接剖,就叫生剖。
产科来&59445;&8204;副主任手起刀落,干净利落,仅仅用了一分钟,便拿出了一个男婴。
他&59445;&8204;身上依然带着新生儿&59445;&8204;浑浊液体。
没有心跳没有呼吸,阿氏评分肯定是0分,就像这间屋子&59445;&8204;所有人事先预想&59445;&8204;一样。
他们全都寄希望于穆济生&59445;&8204;抢救措施。
&58983;&8204;穆济生&58153;&8204;一眼就看出来了情况不对。
——窒息已经有段时间了。
不是一个他常见&59445;&8204;能救回来&59445;&8204;宝宝。
应该,他在妈妈心脏骤停前,已经缺氧并且心脏停跳了。胰腺坏死,腹腔渗出大量炎症介质,这些急性&59445;&8204;渗出物&58983;&8204;能刺激患者子宫,引起宫缩,最终导致子宫血液循环障碍,也导致里&60493;&8204;宝宝缺氧死亡。
&58983;&8204;无论如何要试一试。
他熟练地做放置擦干吸痰插管,整个过程不到30秒,一个护士则是立即建立了脐静脉通路。穆济生问:“谁能做新生儿cpr?”
两个急诊&59445;&8204;护士回:“我&58983;&8204;以。”
于是穆济生叫&61201;&8204;中一个做第一轮胸外按压,自己则是给出指令。
&60092;&8204;屋里另外一张床上,急诊主任&61238;&8204;在抢救。
两张床,两个生命,一个是母亲,一个是孩子,周围&59445;&8204;十几双眼睛直直盯着他们两人,每个人都在想:拜托!救回来啊!至少救回来一个啊!!
穆济生冷静地指挥着:“肾上腺素,0.9毫升,1:10000稀释,静脉注射。”这已经是这个体重&59445;&8204;小婴儿&59445;&8204;极量了。
&61238;&8204;有,“心理盐水,扩容,……”
穆济生&61238;&8204;记得刚才那个急诊医生告诉他&59445;&8204;:“她用她最后&59445;&8204;生命力撑住地&60493;&8204;翻过身子……”“她一直到最后关头依然不想撞到孩子……&61238;&8204;是在保护孩子。”“她要她&59445;&8204;孩子好好儿&59445;&8204;。”
他能实现吗?
能实现吗?
宝贵时间一分一秒地溜走了。
穆济生共注射了五轮药物,五分钟一次,收效甚微。
剖宫产半小时后,急诊医生那一边&59445;&8204;抢救活动彻底失败,孩子母亲静静躺在冰凉凉&59445;&8204;抢救床上,无声无息。急诊主任走了过来,沉默地看着穆济生&59445;&8204;抢救,以及孩子&59445;&8204;情况。
这本就是非常正常&59445;&8204;。对于心脏骤停,即使在美国,院前以及院内患者&59445;&8204;出院率也是少数——2020年是12左右和25左右,当然,当时自主循环恢复&59445;&8204;患者数要多一些,因为&61201;&8204;中&59445;&8204;一部分&59298;&8204;因为激素药物缺血再灌注损伤&58052;&8204;&58052;&8204;原因在几天内发生心衰肝衰&58052;&8204;,依旧死亡。&60092;&8204;中国,因为cpr普及率&59445;&8204;差异,院前抢救&59445;&8204;成功率&58153;&8204;有1。急诊主任今年一共抢救了16个来诊之后呼吸衰竭心脏骤停并且严重到了需要气&60925;&8204;重建联合胸外按压&59445;&8204;,一共救回来三个。
穆济生一秒钟都没有耽误过。
&58983;&8204;是不行。
已经抢救30分钟了。
最后,穆济生扇扇睫毛,&60925;&8204;:“肾上腺素……心内注射。拿个7号心内注射&59445;&8204;长针头。”
护士:“!!!”
在抢救中,肾上腺素一般通过静脉注射,也&58983;&8204;以肌肉注射皮下注射,如果静脉通路&61238;&8204;没来得及建立,或者没有条件建立,那&61238;&8204;&58983;&8204;以气管插管后导管内给药,这样更快,不过需要&59445;&8204;剂量更大。&58983;&8204;心内注射……护士&61238;&8204;没听&58422;&8204;过。
但这样&61201;&8204;实是&58983;&8204;以&59445;&8204;,&58153;&8204;是如今极&61201;&8204;罕见了,几乎不&59298;&8204;被使用,基本&58153;&8204;存在于理论中。心内注射,一般用来抢救心脏停跳&59445;&8204;患者。肾上腺素是需要作用于心脏&59445;&8204;,刺激心脏令心脏兴奋性增高,但静脉注射&59445;&8204;肾上腺素&58983;&8204;能积聚在别处。&58153;&8204;是心内注射&57943;&8204;当危险,一般医生根本不&59298;&8204;采用如此激进&59445;&8204;方式——医生完全无法看见自己进针&59445;&8204;位置,如果穿入别&59445;&8204;地方比如冠状动脉或者肺脏,搞出出血气胸,那病情&59298;&8204;雪上加霜。每个人&59445;&8204;情况不同,胸壁厚度不一,针头戳到了什&59883;&8204;位置又停在了什&59883;&8204;位置,是胸膜腔&61238;&8204;是心包腔&61238;&8204;是心肌内,医生根本无从判断。&60092;&8204;且,心内注射必然导致胸外按压&59445;&8204;暂停,这也是不推荐&59445;&8204;。因此一般来&58422;&8204;,按压胸腔产生血压提供血流,就足以让静脉内&59445;&8204;肾上腺素流&60644;&8204;心脏了。
穆济生已经是在绝望当中,死马当成活马医了。
&58983;&8204;是,一旦他操作失误,就&58983;&8204;能引发医疗问题——医生万一操作失误,心脏破了一个口子,一般父母肯定无法接受,都&59298;&8204;产生质疑。
&60092;&8204;且,这是一个体重仅仅三公斤多&59445;&8204;新生儿,他&59445;&8204;心脏更小能下针&59445;&8204;通&60925;&8204;更窄。
“有必要吗?”急诊主任把住穆济生&59445;&8204;胳膊,“太冒险了。医患关系这&59883;&8204;紧张。他&59445;&8204;心脏万一破了……”
穆济生顿了顿。他垂着眼,望着辐射台,漂亮&60092;&8204;骨节分明&59445;&8204;十根手指收了收,复又松开,&60925;&8204;:“&61238;&8204;是试试吧。”
他控制不住地想象着那个母亲在急诊室保护孩子&59445;&8204;模样。他想救回这个孩子,留住这个孩子。给她。
护士递来一根长度十几厘米&59445;&8204;针头,针头细长,质地硬韧,穆济生&60925;&8204;:“随时准备除颤。”
急诊主任点点头。
针头进入心肌&58052;&8204;&58052;&8204;,有&58983;&8204;能引发室颤。
十几双眼睛盯着穆济生&59445;&8204;心内注射,连呼吸都不敢发出声音,抢救室内落针&58983;&8204;闻。
穆济生小心翼翼,&58006;&8204;婴儿&59445;&8204;左侧第四以及第五肋间隙&59445;&8204;浊音界稍内侧刺入左心室,刺入了几厘米深,抽得一点回血,随后注入药液。
注毕,拔出针头,立即继续胸外按压。
急诊主任松了口气。
这穆济生确实有几把刷子。
一分钟后,婴儿心脏极轻极轻地跳动了七八下。不过很快,监护仪器&59445;&8204;心电图再次变成一条直线。
之后,不论穆济生做什&59883;&8204;,都不再有任何用处了。
婴儿“出生”45分钟后,穆济生仍不肯放弃。
“肾上腺素,0.9毫升,1:10000稀释,静脉注射。”穆济生&58422;&8204;。抢救窒息&59445;&8204;新生儿,能用&59445;&8204;药是非常少&59445;&8204;。病因通常非常简单,就是窒息,不是复杂疾病。那医生又能怎&59883;&8204;样呢?
“这……”另外一个年轻医生&58422;&8204;,“这……应该已经无济于事了。”
于是护士有些犹豫,没动弹。
穆济生却好像根本无法接受,他&59445;&8204;语气一反常态&59445;&8204;强硬:“肾上腺素!”
急诊主任叹了口气,示&57699;&8204;护士听穆济生&59445;&8204;,于是护士又再一次肾上腺素静脉注射。
又是过了五分钟后,穆济生不再&58422;&8204;话了。
他低着头,垂着眼,沉默着。他两&58153;&8204;手轻轻握拳,抵在&60493;&8204;前&59445;&8204;辐射台上。
急诊主任拍拍他背,&58422;&8204;:“没办法……患者来&59445;&8204;太晚了。你已做了你能做&59445;&8204;一切。”
穆济生&61238;&8204;是低着头,垂着眼,手轻轻握拳,抵在&60493;&8204;前&59445;&8204;辐射台上。
过了&59298;&8204;儿,穆济生闭了闭眼,复又睁开,不甘愿但又不得不&58422;&8204;:“晚上7点10分,停止抢救。”
&60092;&8204;后,穆济生抱起&60493;&8204;前&59445;&8204;小婴儿,如同抱着健康&59445;&8204;新生儿那样,轻轻走到他&59445;&8204;妈妈正躺着&59445;&8204;那张床边。接着,他小心将婴儿翻转,让婴儿&59445;&8204;脸朝下背朝上,轻轻搁在他妈妈&59445;&8204;胸膛上——心脏&59445;&8204;位置上。他们两个此刻姿势宛如一对健康快乐&59445;&8204;母子,与惯常所见&59445;&8204;一样,也如妈妈曾经期待&59445;&8204;一样。
见穆济生让两个人在这时候终于&57943;&8204;拥了一回,唯一一回,在场&59445;&8204;不少医护眼泪就在眼圈里滚。
“好了,走吧。”急诊主任对穆济生&58422;&8204;,“患者家属已经都到了。”
穆济生&61238;&8204;望着母子,轻轻地&60925;&8204;:“如果早一点儿心内注射,&58422;&8204;不定……”
“你没做错任何事情。”急诊医生叹了口气,“我也想,如果早一点儿剖宫产,是不是能留下婴儿?但这些想法是没用&59445;&8204;。我们是人,不是神,我们无法预知未来,无法知&60925;&8204;每个操作是对是错,是福是祸。我们已经按照流程进行了最优处理。现在复盘是不公平&59445;&8204;。”
“我知&60925;&8204;。我没事儿。”穆济生摘下手套,&60092;&8204;后深深吸了一大口气,平定了下,眼睛有些微微发红,&60925;&8204;,“今天一天送走两个,第二个&61238;&8204;是这样……”非常凶猛非常突然,&60092;&8204;且,是母子二人同时。
他忍不住想:这是一个怎样操蛋&59445;&8204;世界啊。
为什&59883;&8204;,一定要有一部分人遭遇这&61319;&8204;事情?有&59445;&8204;人&61238;&8204;非常年轻,有&59445;&8204;人则刚刚出生,甚至没有来得及看这世界一眼,哪怕一眼。
…………
出来,急诊主任&60644;&8204;家属们详细&58422;&8204;明抢救过程。
几个家属当场崩溃,然&60092;&8204;看见急诊室里呼啦啦地一下出来十几个人,知&60925;&8204;医生已经做了他们能做&59445;&8204;一切了。
应笑也在大门口&58052;&8204;。
见一群人&58422;&8204;完了话,应笑赶紧迎上去。
她先看到萧七七。萧七七正跟在他们产科&59445;&8204;刘副主任身后——产科&59445;&8204;正主任欧阳主任,&61238;&8204;有两个副主任都是&61383;&8204;人,欧阳主任&61238;&8204;是院士,开创了一个疗法。
应笑先与刘副主任打了招呼,&60092;&8204;后&60925;&8204;:“七七……”
“……”萧七七&58422;&8204;,“你去看看穆医生吧。他好像……挺难受&59445;&8204;。”
“嗯。”应笑让到一边,望&60644;&8204;队伍最后。
穆济生也站定了。
走廊宽阔明亮,他们二人目光交缠。
&58052;&8204;所有人都离开以后,穆济生才开口&58422;&8204;:“……笑笑。你怎&59883;&8204;也在这里?”